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时间:2019-12-02

背景介绍

截至本文截稿时,天津、辽宁(沈阳和大连)、上海相继正式发布了《落实国家组织药品集中采购和使用试点工作实施方案》,北京市、重庆市也在开会讨论“落地”细则,这标志着由国家医保局组织的4+7城市药品集中采购进入“执行结果、落实采购政策及配套措施的实施阶段”。

总体来看,各地的细则与《国家组织药品集中采购和使用试点方案》一脉相承,并且更具体,更具有可操作性。

如天津市《落实国家组织药品集中采购和使用试点工作实施方案》(征求意见稿)指出,实行资金预付制度,医保经办机构按照合同采购金额,分两次向定点医疗机构预付医保基金(首次预付比例50%,在购销合同签订后完成,第二次预付比例50%,在购销合同签订6个月内完成),作为定点医疗机构向企业支付药品采购款的周转金。此外,医保经办机构根据参保人员实际使用中选药品情况,按照医保总额管理有关规定,每月向定点医疗机构拨付应由医保支付的医疗费用。定点医疗机构使用中选药品并收回资金后,应当在药品采购协议期结束后三个月内,将预付资金返还医保经办机构。

辽宁省《关于做好国家组织药品集中采购和使用试点工作的实施意见》则是完善了医保基金结余留用机制:对采取按次均定额、病种、DRGs等方式付费的,不调减定额,结余部分留给医疗卫生机构。在完成中选药品用量的基础上,医院使用未中选的原研药、参比制剂、通过一致性评价的仿制药,价格低于中选价格的,与中选价格的差价部分,可按一定比例留给医院使用。

上海市《关于本市做好国家组织药品集中采购和使用试点有关工作的通知》更让业界眼前一亮,因为其明确了医院使用“价高药”的,药品自负比例提高10%(基本药物和医保甲类支付的药品)或20%(其他药品)。

此外,国家卫生健康委也发布了《关于做好国家组织药品集中采购中选药品临床配备使用工作的通知》,确保带量采购药品在医院的使用。

不过,到本文截稿时止,还有不少试点城市仍未发布“落地”细则,反而是非试点地区(如福建)传出将跟进“4+7”带量采购的消息,甚至有国家医保局很快将开展下一轮的带量采购工作的消息在业内流传,不过,国家医保局价格招采司相关负责人已对此作出回应,“做好‘4+7’试点政策落地是当前药品集中采购重点工作”。

特邀嘉宾

津、辽、沪率先“落子”驱动“先手棋”

医药观察家:天津市《落实国家组织药品集中采购和使用试点工作实施方案》(征求意见稿)中提到的资金预付制度,能够缓解医院资金压力,保证药企回款,但是否又增加了医保压力?其他地方能否效仿天津的做法?另外,医保应该支付的医疗费用,为何不直接从预付资金里扣除,反而要单独支付?这是否降低了资金使用效率?

徐毓才:医保经办机构按照合同采购金额,向定点医疗机构预付医保基金不会增加医保压力。因为医保基金本来就是早已筹资到账放在基金专户了的,反正闲着也是闲着,对医疗机构按照合同金额预付既可以缓解医院资金周转困难,也可以缓解药企资金压力,实际上很多地方早就是这么做的。其他地方完全可以效仿天津。其实,医院对医保患者医疗费用医保应该支付的部分也是“垫付”的,因此实行医保预付资金的目的就是为了缓解医院“垫付”的压力。如果是从预付资金里直接扣除,那就失去了预付的意义。这样做不是降低了资金使用效率,而恰恰是提高基金使用率。

刘纯一:以往药品招标采购中法律责任不清并饱受非议的一点就是招、采分离,即招标者不采购、不带量、不付款,采购者不招标;其次才是应收账款问题。在全民医保广度覆盖的今天,医保成为一家独大的支付者,完全具备成为采购者的条件。《国家组织药品集中采购和使用试点方案》已明确指出,有条件的城市可试点医保直接结算。目前各试点城市的做法只是在试水,是过渡措施。未来的国家药品集中采购,一定是医保既是采购方又是支付方,公立医院只是使用方。

李晨光:个人认为天津方案并不会增加医保压力。虽然目前医保结余资金增速下降,但是不同于社保,医保结余资金的数额仍然很高。在目前社保基金整体投资渠道较少的情况下,由医保基金作为支付周转金,预付集中采购款,有利于保证集中采购和集中付款,有利于减轻企业负担。医保有大量资金,且是年尾结算,药品集中采购想要的资金量比较大,增加一些资金保证是有好处的。

医药观察家:辽宁省《关于做好国家组织药品集中采购和使用试点工作的实施意见》中提到的结余资金的份额会有多大?是否对医院积极使用中选药品及低价药构成强大的吸引力?此外,今年有了结余,会不会导致明年医保基金调减定额?

徐毓才:这一部分结余资金的份额到底有多大,各个医院情况不一样。一般管理越规范的,直接将医保这种结余留用机制用得越好的,也就是与医生用药等医疗行为挂钩紧密的,可能结余会越多。辽宁此举肯定会对医院积极使用中选药品及低价药构成一定的吸引力,但到底有多强大,不同用药习惯和需求的医院不一样。至于今年有了结余,会不会导致明年医保基金调减定额,也许会。但如果医保管理部门是这种思维,采取松紧带式的做法,鞭打快牛不讲科学简单粗暴,那注定医保控费必然失败。

刘纯一:结余留用一定会成为有效的激励措施,但前提是医保支付方式的改革配套措施要到位,产生结余后医保基金总额不调减的政策定心丸也是必要条件。就目前首批25个品种来看,降价幅度多数在50%-80%,采购金额占试点城市药品份额保守估计在30%以上,而试点城市医院药品市场占全国30%份额。药品降价调减出来的份额不会全部成为结余,但会为腾笼换鸟贡献份额。

李晨光:这属于利用医保基金引导政策的行为,医保基金的结余并不会很高,能拿到奖金的医院估计并不会很多,整体来说,吸引力不会太大,但是在医院经济紧张的情况下聊胜于无。

医药观察家:有观点认为,上海市发布的《关于本市做好国家组织药品集中采购和使用试点有关工作的通知》针对未中标产品的政策仍然是“降价”。您是否认同这个观点?未来,未中标品种仿制药和外资原研药该如何应对?

刘纯一:降价是必然的,不仅仅是未中标仿制药和外资专利过期原研药要降价,专利药要想拿到中国医保的份额也必须用全球最低价或者全球较低价来换取全球最具增长潜力的大市场。而直辖市以外的试点城市所在省份,必然面临同省不同价的降价压力。其实制药行业的多数同仁根本就没有意识到,国家版的药品集中采购,意味的不是单纯的降价,而是仿制药市场格局的彻底改变。在2016年全国药交会期间的中国医药产品管理大会上,本人就跟大家分享过,未来的仿制药不是招商经理和代理商卖出去的,而是市场准入经理和商务经理卖出去的。詹积富讲的“砸300万医药代表饭碗”是可行的。中国的公立医院是医院药品市场的主体,而且最关键的是同属一个老板,国家版的药品采购就是全世界最大规模的GPO,国家采购的价格必然成为医保支付价,并成为市场基准价。留给未中标仿制药的时间最多只有几年了。

徐毓才:对于控费,医保几乎想尽千方百计,无所不用其极,但就是不愿意放弃药品价格管制权。本来现在集中采购,价格高价格低都是集采搞出来的,与医院何干?与病人何干?现在又决定提高自付比例,还折腾出10%或20%两个标准。至于这样做是否会对相关未中标品种仿制药和外资原研药造成更多的冲击,估计会,因为政府之手总是有力的。但唯物主义观点认为,物极必反。就如同这么多年政府插手实行药品集中招标采购,按照“唯低价是取”决定中标品种后,低价药品就短缺。为了解决这一问题,又搞定点生产和低价药品自主定价,很多低价药品价格呈十几倍、几十倍上涨,为什么?都是不当管制惹的祸。因此,未来未中标品种仿制药和外资原研药该如何应对,一句话,坚持按照市场规律办事,始终把产品质量放在第一位,做货真价实的良心药,由着政府折腾去。

李晨光:应该说,上海方案对未中标企业是一个冲击,虽然10%-20%的报销比例并不是很高,但对于月药费过千元的人来说,仍然会增加不小的负担。可以说,这非常有利于保证带量采购的执行。未来,独家中标、低价优先等政策会否继续,还需要观察。

医药观察家:迄今为止,仍有部分试点城市未出台“落地”细则,是不是存在某些困难?会不会影响整个“4+7”带量采购的执行?

李晨光:个人认为部分试点城市暂时未出台细则不会影响整个“4+7”带量采购的执行。目前国家推行带量采购的目的主要有二:一为医保升级,给增加高端生物药覆盖面提供资金空间;二为减轻医保资金压力。因此,第一次带量采购政策执行得极为坚决和“冷酷”,可以想见,在上层推进非常坚决的情况下,各地政府不太可能拖延政策落实。

刘纯一:各项政策落地都是如此,多数地方会成为观望跟从者,但会在一个月内根据先发城市的方案糅合出“落地”细则。

徐毓才:估计是存在一定的困难。有可能会影响整个“4+7”带量采购的执行。

药企迎难而上应对“后手棋”

医药观察家:日前,业界传出医改明星省份福建将跟进“4+7”带量采购的消息。您认为这种可能性有多大?福建跟进“4+7”带量采购有着哪些有利条件?

徐毓才:福建跟进可能性比较大。国家医保局选定北京、天津、上海、重庆4个直辖市和沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、西安7个副省级城市试点带量采购,是因为这11个城市是东西南北中的核心城市,也是中国主要的大型医疗机构集中区域,药品使用量占全国总市场容量25%以上。而之前无论是安徽还是福建三明,试点都是在欠发达地区进行,代表性不强,参考性不大,不易推广到全国。作为带量采购更有“经验”的福建,实际上早在2017年2月就下发了《关于开展以医保支付结算价为基础的药品联合限价阳光采购工作的通知》,同时还公布了《福建省实施医保支付结算价为基础的药品联合限价阳光采购规则》、《联合限价阳光采购目录》及《工作进度表》等多个文件。那一轮福建省招标涉及1697个西药和556个中成药,共2253个品种的药品,采购目录充分体现“按需而设、为用而采、去除灰色、价格真实”的阳光原则,实行“两类三种”。“两类”指将联合限价阳光采购药品目录分为非竞争性目录和竞争性目录;“三种”指按“四通用”(即“通用名称”、“通用剂型”、“通用规格”、“通用包装”)编制并按“治疗性用药”、“辅助性用药”及“营养性用药”三种区分药品属性。因此,要说带量采购,福建更有经验,更有基础。

此外,福建的配套政策也比较完善。按照《国家组织药品集中采购和使用试点方案》,这次带量采购的具体措施有:带量采购,以量换价;招采合一,保证使用;确保质量,保障供应;保证回款,降低交易成本等。这里面很多已经在福建落实到位了,比如保证回款,由于福建医保局早已设立,回款早已不再是医院的责任,而由医保局直接给供货企业打款。而福建“三医联动”中的核心政策,如医保支付标准与采购价协同、通过试点逐渐挤干药价水分,改善了用药结构,降低了医疗机构的“药占比”,为公立医院改革腾出了空间。此外,深化医保支付方式改革,建立医保经办机构与医疗机构间“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制,将推动医疗机构使用中选的价格适宜的药品,降低公立医疗机构运行成本。公立医疗机构医疗服务收支形成结余的,可按照“两个允许”(允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平,允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励)的要求,统筹用于人员薪酬支出等早已在福建实施。

可以说,福建“抢跑”既可以更多更早地享受到国家改革试点先行者的优惠政策,同时也可以为11城市的改革探路,并继续保持“医改试验田”的荣光。

李晨光:福建全省跟进不一定,但三明倒是有一定可能性的。

刘纯一:福建本身就有试点城市,同省同价的压力、药改明星省份这双重原因,都会促使福建较早跟进“4+7”。

医药观察家:除了福建,其他地方会否跟进“4+7”带量采购?

徐毓才:肯定会有其他地方跟进。新组建的医保局被称作“超级医保局”,能够坐上局长位子的,都是有抱负有担当有朝气的人,对于“4+7”带量采购这类政府官员比较擅长的事,估计都能露几手。

刘纯一:福建的跟进首先会影响到三明联盟城市。试点城市如果进展顺利,大概率会有若干省份跟进。

李晨光:从基本面来看,像安徽等医保资金压力大、人口多、财源少、经济欠发达的省份会积极跟进。

医药观察家:最近还有消息传出,国家医保局即将启动第二轮带量采购。您认为这种可能性有多大?存在哪些问题?如果有可能的话,最快在什么时候启动?哪些地区有望入围?

李晨光:个人认为第二轮带量采购有可能会等第一轮彻底落定和稳定操作之后再进行,时间点可能在明年中。虽然国家推进第一轮带量采购进展之快、力度之大,超过了大多数人的预期,但是作为一项很重要的基础性政策,某些方面还相对保守,例如招采模式完全照搬上海带量采购,主要是为了保证成功,不造成混乱。所以个人预计第二轮招采最快也要在第一轮运行平稳,观察后发现没有问题才会启动,同时招采模式可能会发生很大变化。

刘纯一:时机永远没有成熟的时候。第一轮只有25个药品,第二轮应该不会是试点城市的拓展,而是再选30-40个药品,当然试点城市可能会增加,但应该仍旧是在副省级城市范围内遴选。许多人会认为今年看看执行情况,再决定明年何时启动,但是以目前改革推动来看,不会如此保守,今年下半年启动第二轮带量采购的相关工作是有可能的。

徐毓才:很快启动第二轮带量采购的可能性比较大。自国家医保局组建成立以来,就没有闲过,那种只争朝夕的劲头,谁都可以看出来。至于存在哪些问题,感觉应该不少,最主要的是这种凭借政府之手强力逼迫降价的方式,可能导致药品价格出现太大波动,药企在市场变化中无法适应,结果是临床无药可用与药品质量出现问题。

医药观察家:面对后续可能到来的第二轮国家带量采购和地方跟进,与第一轮相比,药企应该如何变更自己的应对策略?

刘纯一:仿制药低水平重复建设是历史遗留问题,一定会通过竞争淘汰多数,用赢者通吃来做强仿制药企业。国家带量采购的持续推进、非试点地区的跟进都是必然的,最终会发展成全国一盘棋、覆盖所有大宗仿制药品种的国家带量采购。药企面对未来市场可以有不同选择:一是发力创新药,适用于新创企业和规模化企业;二是集中优势做好品牌产品,成为赢者通吃的赢家;三是小企业可以选择部分盘子不大、临床必需的仿制药品种,做细分市场的王者;四是逐步淡出公立医院市场,深耕民营医院、基层医疗机构、自我药疗市场;五是能卖就赶紧卖吧,行业整合是挡也挡不住的政府意图。

徐毓才:在一波又一波带量采购风潮来袭之际,一个成熟的药企首先要凝神静气。正如第一轮带量采购结果公布后有专家就指出,中标的也别高兴,赢得了市场,可能失去了利润;未中标的也别灰心丧气,失去了部分市场,也不是上了绝路。怎么应对?坚持按照市场规律办事,始终把产品质量放在第一位,做货真价实的良心药,更加注重创新,相信未来一定属于遵循市场规律、质量可靠、货真价实的好药。

李晨光:迎难而上是唯一出路。如果产品市场份额比较大,招采吃亏比较多,那也是没办法的,规划新的、更高级的产品线,恐怕是唯一的办法。带量采购政策会鼓励如下几种产品:1.现有竞争格局下进口替代的,例如氯吡咯雷;2.虽然有多家竞争,但目前公司产品规格高而且市场份额较小;3.进口企业市场份额准备放弃的。

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